Por Christina Exoo (Publicado originalmente aquí)
Se está gestando un intenso debate en el Capitolio sobre dos proyectos de ley en competencia que buscan reformar el sistema de salud mental de nuestra nación. El representante Ron Barber (D-AZ), sobreviviente del tiroteo masivo de Jared Loughner en 2011, propuso la Ley de Fortalecimiento de la Salud Mental en Nuestras Comunidades de 2014, un proyecto de ley que proporcionaría fondos adicionales para la Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). La legislación de Barber se dirige específicamente a poblaciones en riesgo que pueden estar desatendidas (jóvenes, personas mayores, veteranos y comunidades nativas americanas) y busca brindar tratamiento impulsado por el paciente antes de que la enfermedad se vuelva inmanejable.
El representante Tim Murphy (R-PA) ha ofrecido la Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental, el resultado final de una investigación de un año que comenzó después de que el ataque de Adam Lanza en 2012 a la escuela primaria Sandy Hook dejara 28 muertos, incluido Lanza. La Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental busca reasignar los $460 millones en subvenciones en bloque que SAMHSA actualmente distribuye a los centros comunitarios de salud mental, y reemplazarlo con un sistema de control federal de arriba hacia abajo. Ya ha obtenido un impresionante apoyo bipartidista (un tercio de sus copatrocinadores son demócratas) al tratar de distribuir $60 millones en fondos federales a estados dispuestos a recopilar datos sobre resultados clave (como visitas a salas de emergencia y tasas de mortalidad de personas con enfermedades mentales graves) e instituir programas basados en evidencia de prácticas de modelos médicos.
Sin embargo, oculto bajo el Título VII, Sección 704 del proyecto de ley de 134 páginas, hay un problema: para ser elegible para recibir dinero de subvención federal, los estados deben cambiar sus estándares para el tratamiento involuntario de los enfermos mentales para que no representen un peligro inminente para uno mismo o para los demás. , hasta los mucho más vagos “discapacitados y que necesitan tratamiento”.
Discapacitado se define de esta manera: “[E]sta discapacidad hace que el individuo sea incapaz de comprender las ventajas y desventajas de aceptar el tratamiento y comprender y expresar una comprensión de las alternativas al tratamiento particular ofrecido después de las ventajas, desventajas y alternativas. se le explican al individuo”. En otras palabras, rechazar el tratamiento se convertiría en motivo suficiente para exigir legalmente el tratamiento.
Este es el estándar que existe actualmente en la mayoría de los estados. Una persona puede tener derecho a rechazar un tratamiento, siempre que sea competente, pero la misma negativa a aceptar el tratamiento se considera habitualmente una prueba de incompetencia. En esencia, resulta muy difícil, si no imposible, que una persona considerada mentalmente enferma rechace el tratamiento. El diagnóstico lleva a una afirmación casi automática por parte del Estado de que ahora puede imponer el tratamiento.
La Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental ampliaría las leyes de internamiento para pacientes ambulatorios, limitando los derechos civiles de millones de estadounidenses. Esa expansión se basa en el supuesto de que los enfermos mentales tienen más probabilidades de participar en actos de violencia que la población general, y que la medicación forzada reducirá esta violencia. Sin embargo, observar la investigación clínica puede cuestionar estos supuestos.
¿Tienen más probabilidades de ser violentas las personas con enfermedades mentales?
¿Las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de ser violentas que la población general? El New York Times ofreció una mesa redonda titulada “¿Pueden los terapeutas prevenir la violencia?”donde dos de los seis artículos respaldaron explícitamente la Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental del Representante Murphy, y ninguno de los seis cuestionó la premisa de la discusión. La académica del American Enterprise Institute, Sally Satel, escribió una pieza titulado "Aflojar las restricciones para que los terapeutas informen sobre peligros". Sin embargo, estudio de 2012 de evaluación del riesgo de violencia por parte de residentes psiquiátricos encontró que los médicos jóvenes “no eran mejores que el azar” para predecir la violencia en los pacientes.
Hay una explicación sencilla para esta ineptitud: la enfermedad mental no tiene nada que ver con la violencia. Los estudios muestran que los enfermos mentales no tienen más probabilidades de ser violentos que sus compañeros sanos. El Encuesta sobre violencia comunitaria de MacArthur encontró que las personas con enfermedades mentales no tienen mayor riesgo de sufrir violencia que otras personas del mismo vecindario. A estudio de 2000 sobre la violencia y los delirios utilizando los datos de MacArthur encontró que “[n]i los delirios en general ni los delirios de amenaza/control en particular se asociaron con un mayor riesgo de comportamiento violento”. Seena Fazel, psiquiatra de la Universidad de Oxford, estudió la violencia en personas diagnosticadas con esquizofrenia en 2009 y en personas con trastorno bipolar en 2010. Descubrió que el mayor riesgo de violencia es causado por el abuso de sustancias. Fazel concluyó que para las personas diagnosticadas con esquizofrenia, “la mayor parte del exceso de riesgo parece estar mediado por la comorbilidad por abuso de sustancias” y para las personas con trastorno bipolar, “[e]l aumento del riesgo fue mínimo en pacientes sin comorbilidad por abuso de sustancias”.
En el mismo Veces mesa redonda, Profesor Asociado de Psicología Kevin Nadel sugirió que los profesionales de la salud mental trabajen en equipos de crisis con la policía para prevenir la violencia: “Estos profesionales calificados son mucho más competentes para evaluar las enfermedades mentales que los agentes de policía”. Nadel omite la razón principal por la que los profesionales de la salud mental deberían trabajar con la policía: capacitar a las fuerzas del orden para que no maten a personas con enfermedades mentales. El absolución reciente de dos agentes que mataron a golpes a Kelly Thomas, un vagabundo que padecía una enfermedad mental, así como al regular asesinatos por parte de la policía a personas con enfermedades mentales subrayan la vulnerabilidad de esta población y la necesidad de protección. De hecho, las personas con enfermedades mentales tienen muchas más probabilidades de ser víctimas que agresores. El Encuesta Nacional de Victimización del Crimen informa que las personas con enfermedades mentales graves tienen 16 veces más probabilidades de ser violadas y 10 veces más probabilidades de ser víctimas de violencia que la población general.
¿Funciona el compromiso ambulatorio?
Este enfoque, no en el tratamiento de personas con enfermedades mentales, sino en el peligro ostensible que representa para el resto de la sociedad, tuvo eco en toda la mesa redonda. DJ Jaffe, director ejecutivo de la Organización de Políticas de Enfermedades Mentales, promocionado la Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental como “una excepción inteligente y limitada a la ley de confidencialidad que podría ayudar a mejorar la atención y reducir la violencia”. Pero, ¿el tratamiento forzoso del proyecto de ley del representante Murphy realmente mejora la atención y reduce la violencia?
Los estudios sobre el tratamiento forzoso son decididamente contradictorios. Incluso aquellos que han observado una reducción de la violencia no están dispuestos a atribuir la caída al tratamiento coercitivo y recomiendan no ampliar el internamiento ambulatorio. A estudio de 2010 del programa de compromiso para pacientes ambulatorios de Nueva York encontró que los pacientes en el grupo de pacientes ambulatorios reconocieron que “los clientes de tratamiento ambulatorio asistido también recibieron otros servicios mejorados, como prioridad para vivienda y servicios vocacionales. No podemos concluir cuál de estos elementos del acuerdo global contribuyó más a los resultados generalmente positivos para los participantes. Por lo tanto, advertimos contra el uso de nuestros resultados para justificar una expansión de la coerción en el tratamiento psiquiátrico”.
A estudio de 2001 de internamiento ambulatorio en Carolina del Norte encontró que los pacientes asignados al grupo de tratamiento forzado no experimentaron una reducción de la violencia, pero que la frecuencia de los contactos con el servicio (tres o más por mes) sí redujo la violencia en la población estudiada. También encontró que el grupo de internamiento ambulatorio reportó mayores sentimientos de coerción percibida, lo que a menudo conduce a autoinformes baja adherencia a la medicación, sentimientos superiores de devaluación y discriminación, y menor calidad de vida en pacientes dados de alta. El estudio de Carolina del Norte finalmente desaconsejó la expansión del tratamiento coercitivo y concluyó: “Una orden judicial por sí sola no puede sustituir un tratamiento eficaz para mejorar los resultados”. De hecho, estas medidas legislativas pueden estar impidiendo que las personas con enfermedades mentales busquen ayuda. A encuesta de 2003 de personas diagnosticadas con esquizofrenia indicaron que 36% de personas se resistieron a buscar ayuda por temor a un tratamiento forzado.
Intervención judicial, no atención preventiva
Un tema recurrente en la cobertura de los medios atacó el enfoque en la atención preventiva del proyecto de ley del Representante Barber, favoreciendo el enfoque más contundente de la legislación propuesta por el Representante Murphy. en un entrada en el blogSobre la reforma de la salud mental, el Washington Post dio sólo 37 palabras del informe de 600 palabras a la legislación del Representante Barber: "Los demócratas también han pedido cambios en los programas de salud mental en un proyecto de ley similar, escrito por el Representante Ron Barber (D-Ariz .) que ofrece reformas más amplias a los programas de salud mental en lugar de centrarse únicamente en los pacientes más gravemente enfermos”. DJ Jaffe en el New York Times escribió que el proyecto de ley del Representante Murphy “requiere que el gobierno comience a enfocar sus [sic] un enorme gasto en brindar tratamiento a los enfermos más graves en lugar de a todos los demás”. Sin embargo, el proyecto de ley de Barber está diseñado para centrarse en las poblaciones vulnerables para garantizar que se brinde tratamiento antes de que la enfermedad se vuelva tan debilitante que el paciente no pueda participar activamente en su propia recuperación.
en un editorial Al respaldar el proyecto de ley del representante Murphy, el Washington Post pareció malinterpretar exactamente lo que propone la legislación: “Tiene sentido evidente que el gobierno respalde las clínicas comunitarias que prometen evitar que las enfermedades mentales de las personas se salgan de control, cuando sea posible”. Sin embargo, recortar los fondos a las clínicas comunitarias y reemplazarlas con un sistema de atención de modelo médico controlado a nivel federal es exactamente lo que el proyecto de ley busca hacer.
Ambos Tribuna de Chicago y el Wall Street Journal publicó editoriales apoyando la legislación del Representante Murphy y atacando el enfoque impulsado por el paciente utilizado actualmente por SAMHSA. El Tribune se refirió a la atención impulsada por el paciente como "dudosa" y el Journal utilizó una cita selectiva en su ataque a SAMHSA: "La agencia es partidaria de la 'recuperación impulsada por el paciente', que permite a los enfermos mentales elaborar sus propios tratamientos y estrés". esperanza' y 'empoderamiento'”.
Sin embargo, se ha demostrado que la atención preventiva orientada al paciente ignorada por el proyecto de ley del representante Murphy es enormemente eficaz desde el punto de vista clínico en el tratamiento de personas con enfermedades mentales. “Un enfoque de atención orientado a la recuperación y dirigido al paciente se asoció con una mayor satisfacción con los medicamentos para la salud mental, lo que condujo a menos síntomas de salud mental y a una mejor calidad de vida y recuperación. La atención orientada a la recuperación también se asoció directamente con mejores resultados de recuperación e indirectamente, a través de la satisfacción del médico, con la calidad de vida. El efecto total del enfoque de atención orientado a la recuperación dirigido al paciente sobre la recuperación fue de 0,57 y sobre la calidad de vida de 0,37”. concluyó un estudio de 2008.
Cobertura de derechos civiles
El New York Times de Joe Nocera artículo de opinión Después del tiroteo, Elliot Rodger fue uno de los pocos que reconoció que Rodger era “un caso atípico” y que “no se puede andar por ahí cometiéndolos a todos porque un pequeño puñado podría resultar asesino”. (Sin embargo, esta posición representa una inversión de la que Nocera delineado poco después del tiroteo en la escuela de diciembre de 2012 en Newtown, Connecticut: “[L]os liberales deben reconocer que las enfermedades mentales no tratadas también son una parte importante de la razón por la que se producen asesinatos en masa... . . Las normas estatales y federales sobre las enfermedades mentales se basan en una ilusión: que los más enfermos entre nosotros siempre deberían tener el control de su propio tratamiento y que la desinstitucionalización es la ruta más humana”).
El New York Times fue también uno de los pocos medios de comunicación que cubrir el aspecto de derechos civiles de la Ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental de manera imparcial, citando a Gina Nikkel de la Fundación para la Excelencia en la Atención de la Salud Mental y a Robert Bernstein del Centro Bazelon para la Ley de Salud Mental, ambos fuertes críticos del proyecto de ley. – junto con Keris Myrick de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales y E. Fuller Torrey del Treatment Advocacy Center, ambos partidarios del proyecto de ley. Sin embargo, el artículo no menciona la participación de Torrey en la legislación, que es tan grande que el periodista Pete Earley fue trasladado a nota en su blog que “las huellas dactilares de Torrey se pueden encontrar en todo el proyecto de ley del representante Murphy” y que el proyecto de ley se llama informalmente “la venganza de Torrey”.
El artículo del Times también malinterpretó el alcance de la legislación propuesta. “Pero el respaldo del proyecto de ley al tratamiento involuntario es muy polémico. Proporcionaría subvenciones estatales para los llamados programas de tratamiento ambulatorio asistido en virtud de los cuales ciertas personas con enfermedades mentales con antecedentes de problemas legales o de otro tipo reciben terapia ordenada por el tribunal, lo que en la mayoría de los casos significa tratar de garantizar que tomen sus medicamentos”. El proyecto de ley otorgaría subvenciones únicamente a los estados que cambien sus leyes de internamiento para pacientes ambulatorios, reduciendo el estándar para la intervención judicial a "necesidad de tratamiento". Este estándar abarca no sólo a personas con un historial de problemas legales, sino también a personas consideradas “que necesitan tratamiento”, lo que podría afectar a millones de estadounidenses que padecen enfermedades mentales, no sólo a aquellos que representan un peligro para la sociedad.
Las causas fundamentales de la violencia
Pero, ¿se han centrado demasiado los medios en las enfermedades mentales como para examinar las verdaderas causas de la violencia? Al centrarse en las enfermedades mentales como la causa de la violencia, los medios han pasado por alto no sólo el retroceso en los derechos civiles que implicaría el programa Helping Families in Mental Health Crisis del representante Murphy, sino también la conexión entre las drogas y la violencia. Como señala Saleen Fazel en sus estudios sobre la violencia en personas diagnosticadas con esquizofrenia y trastorno bipolar, el abuso de sustancias, no las enfermedades mentales, parece ser el mediador de la violencia. A informe de 1994 Según la Oficina de Estadísticas de Justicia señala que en 64.4% de homicidios, los perpetradores habían estado bebiendo alcohol. Una separacion estudio de 2011 encontró que “57% de los homicidios serían atribuibles al alcohol” en Estados Unidos.
Además, existe cierta evidencia de que los medicamentos recetados comúnmente recetados para tratar enfermedades mentales pueden estimular la violencia. A estudio de 2010 por Thomas Moore, Joseph Glenmullen y Curt Furberg concluyeron: “Los actos de violencia hacia otros son un evento adverso genuino y grave asociado con un grupo relativamente pequeño de drogas. La vareniclina, que aumenta la disponibilidad de dopamina, y los antidepresivos con efectos serotoninérgicos fueron los fármacos implicados de forma más fuerte y consistente”. Desconocer esta conexión llevó a los medios a cubrir el autismo del tirador de Newtown, Adam Lanza, en lugar de su receta celexa. Del mismo modo, la cobertura del tirador de Tuscon, Jared Loughner, se centró en su diagnóstico como esquizofrénico paranoico en lugar de en el el consumo de drogas Eso hizo que lo rechazaran del ejército. Y en el caso de Elliot Rodger, el tirador de Santa Bárbara, la historia era una posible enfermedad mental, ignorando su prescripción de risperdona y posible dependencia de Xanax.
Si se aprueba el proyecto de ley de Ayuda a las Familias en Crisis de Salud Mental, impulsado por el apoyo editorial de los medios de comunicación, millones de estadounidenses se enfrentarán potencialmente a la medicación forzada del internamiento ambulatorio, lo que podría desencadenar una nueva ola de violencia en todo el país. Pero una cosa es segura. Si vamos a tener un debate sensato sobre la salud mental en Estados Unidos, los medios deben dejar de equiparar la enfermedad mental con la violencia y empezar a considerar la cuestión de los derechos civiles del tratamiento forzoso. Sólo entonces podremos tener una conversación real sobre las causas subyacentes de la violencia masiva en Estados Unidos.
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